Problematik der Kostenerstattung durch private Krankenversicherungen (PKV) bei physiotherapeutischen Behandlungen
Einige unserer Privatpatienten berichten, dass die Kostenerstattung durch ihre private Krankenversicherung (PKV) für eingereichte Rechnungen von ärztlich verordneten Therapien nicht akzeptiert oder teilweise sogar abgelehnt wird. Häufig argumentieren die Krankenversicherungen – unabhängig von der Höhe der Honorarforderung –, dass die berechneten Behandlungshonorare nicht „angemessen“ seien.
Einige private Krankenversicherungen akzeptieren lediglich die Beihilfesätze, die für Versicherte des öffentlichen Dienstes gelten. Diese Praxis ist besonders problematisch, da selbst das Bundesministerium des Inneren diese Sätze als nicht kostendeckend betrachtet. Leider verkennen viele Versicherer dabei die tatsächliche Rechtslage und setzen auf veraltete oder falsche Annahmen.
In Deutschland gibt es mehrere rechtskräftige Gerichtsurteile, die sich mit der Problematik der Erstattungspraxis durch private Krankenversicherungen beschäftigen. Diese Urteile verdeutlichen, dass die Haltung einiger Versicherer nicht immer den rechtlichen Rahmenbedingungen entspricht.
Wir haben für Sie einige relevante Urteile recherchiert und auf dieser Seite zusammengestellt. Diese Informationen sollen Ihnen helfen, sich bei Problemen mit der Kostenerstattung Ihrer PKV besser zurechtzufinden und gegebenenfalls juristisch abzusichern.
PKV muss die vollen Kosten für Physiotherapie erstatten.
Hier erfahren Sie mehr.
Wieder einmal wurde vom Gericht klargestellt, dass eine Kürzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze nicht hingenommen werden kann.
”Die Beklagte kann sich auch nicht darauf berufen, zur Kürzung der zu erstattenden Beträge berechtigt zu sein. Eine Kürzung auf der Grundlage des Heilmittelverzeichnisses LEVP07/03 der Beklagten kommt nicht in Betracht.
Denn es ist weder vorgetragen, noch ersichtlich, dass diese wirksam in den Versicherungsvertrag einbezogen worden wäre. Auch eine Kürzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze, die den Sätzen des Heilmittelverzeichnisses entsprechen, unter dem Gesichtspunkt der üblichen Vergütung gemäß § 612 II BGB kommt nicht in Betracht (vgl. insoweit auch LG Köln 23 O 380/08 – Urteil vom 17.06.2009 n.v.).
Denn die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen dar.“
Hier hat die Richterin im Sinne eines klagenden Patienten entschieden, dem die Deutsche Krankenversicherung DKV die Kostenübernahme für eine völlig angemessene Behandlungsrechnung unter Verweis auf eine Überschreitung der Beihilfesätze ablehnte. Auszug aus der Urteilsbegründung:
”Die Behauptung der Beklagten (Krankenversicherung), die abgerechneten Beträge seien überhöht, ist nicht hinreichend substantiiert. Die stete Bezugnahme auf die beihilfefähigen Höchstsätze vermag einen Angriff nicht zu begründen, da es auf die Üblichkeit und Angemessenheit der Preise für die Privatversicherten ankommt.“
Nach wie vor ist die DKV einer der Privatversicherer, der unseren Patienten die größten Schereien bereitet, wenn es um die Kürzung legitimer Erstattungsansprüche geht. Schlimmer treibt es eigentlich nur die AXA und neuerdings auch die ehemals durchaus empfehlenswerte DBV-Winterthur, seitdem diese von der AXA übernommen wurde.
Hier wurde die AXA von Verbraucherschützern veklagt und vom BGH verurteilt, weil sie in ihren Versicherungsbedingungen für bereits bestehende Verträge nachträglich einen Passus eingeführt hat, der ihr eine Beschränkung ihrer Kostenerstattung für Heilmittelrechnungen (hierzu zählt auch die Physiotherapie) ermöglichen sollte. Weiterhin wollte es die bereits vom OLG Düsseldorf zuvor verurteilte AXA verhindern, die Gesamtheit ihrer Versicherungsnehmer von der Unwirksamkeit der veränderten Versicherungsbedingungen in Kenntnis zu setzen. Auch in diesem Punkt wurde ihr vom BGH ein Strich durch die Rechnung gemacht. Im Urteilstext heißt es u.a.:
In IV ZR 130/06:
“Die Beklagte wird verurteilt, es bei Vermeidung für jeden Fall der Zuwiderhandlung vom Gericht festzusetzenden Ordnungsgeldes von bis zu 250.000 Euro, ersatzweise am Vorstandsvorsitzenden der Beklagten zu vollziehender Ordnungshaft von bis zu sechs Monaten, zu unterlassen, sich bei der Regulierung von Schadensfällen gegenüber den Bestandsversicherten auf die nachfolgend genannten, ab November 2003 an die Versicherungsnehmer verschickten, im Treuhänderverfahren geänderten Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen zu berufen: [es folgt an dieser Stelle eine Wiedergabe der von der verklagten AXA vorgenommenen Änderungen. Aus diesen Änderungen geht hervor, dass die verurteilte Versicherungsgesellschaft für sich das Recht in Anspruch nehmen möchte, die Erstattung für Heilmittel auf Beihilfesatz des Bundes zu beschränken] ”
In IV ZR 144/06:
„Die von der Beklagten hier im Treuhänderverfahren vorgenommene Änderung ihrer Bedingungen wird den Anforderungen des §178g nicht gerecht und ist deshalb unwirksam.”[…]
“Die richterliche Auslegung bringt lediglich zur Geltung, was nach Treu und Glauben und insbesondere nach der maßgeblichen Sicht des verständigen Versicherungsnehmers (vergl. BGHZ 123, 83, 85) Inhalt des geschlossenen Vertrages ist; sie verändert die Verhältnisse mithin nicht. Über die danach von §178g Abs. 3 VVG gezogenen Grenzen hinaus kann der Versicherer seine Krankenversicherungsbedingungen nicht wirksam zum Nachteil des Versicherungsnehmers ändern (§178o VVG).”
“Mit Recht hat das Berufungsgericht dem Kläger auch die Befugnis zur Veröffentlichung gemäß §7UKlaG zugebilligt, ohne dies freilich näher zu begründen. Die Entscheidung steht im Ermessen des Gerichts […]. Für eine Veröffentlichung spricht hier, das andere Verwender gleichartiger Versicherungsbedingungen gewarnt werden. Außerdem bietet die Veröffentlichungsbefugnis immerhin ein Hilfsmittel, das neben dem Bekanntwerden dieses Urteils zur Information der Betroffenen beitragen kann.”
Ein deutliches höchstrichterliches Urteil: Eine pauschale Honorarbeschränkungen auf eine aus Sicht der Privaten Krankenkasse “angemessene” Höhe ist nicht zulässig!
„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“
Verklagt wurde hier die Deutsche Krankenversicherung (DKV), von der man sagt, sie habe unter allen privaten Krankenversicherungen die schlechteste Zahlungsmoral.
Es folgt ein kurzer Auszug aus der Urteilsbegründung:
“…Soweit die Beklagte [die DKV] meint, sie schulde nur das, was die Kassen der gesetzlich versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein Höchsmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut dies, in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich Versicherter. Entsprechend entspricht es auch der Realität, daß Privatpatienten höher abgerechnet werden, als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von Privatversicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich versicherte erhalten…”
Verklagt wurde hier die Central Krankenversicherung
“…für solche Personen (Krankengymnastinnen) findet die GOÄ keine Anwendung; das folgt aus dem klaren Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ…”
“…Dem Sachverständigen ist darin zu folgen, dass das ortsübliche Entgelt für Privatpatienten auf den 2,3-fachen Satz, verglichen mit einer Leistung im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung, anzusetzen ist. Der unterschiedliche Berechnungssatz ist im Gesundheitswesen üblich und beruht auf einer grundverschiedenen Tarif- und Leistungsstruktur in der Privat- und gesetzlichen Krankenversicherung. Das medizinisch notwendige Maß i. S. von §5 Abs. 2 MBKK bestimmt sich für den Kläger daher danach, welches Entgelt er in seiner Situation als Privatpatient für die in Frage kommende Leistung aufbringen muß…”
”…Das Gericht hält auch die Sätze, die nach den Beihilfevorschriften als erstattungsfähig angesehen werden, für nicht maßgebend. Es ist allgemein bekannt, dass zum Zwecke der Kosteneinsparung, auch bei ärztlichen Leistungen und Verordnungen von den Beihilfestellen teilweise Festbeträge angesetzt werden, die zum Teil unter den Sätzen liegen, die von den privaten Krankenkassen erstattet werden. Die privaten Krankenkassen bieten deshalb auch Ergänzungstarife für Beihilfeberechtigte an. Denn die geringeren Sätze der Beihilfe führen nicht dazu, das der Privatpatient nur diese gegenüber seinem Arzt oder ähnlichen Behandler zahlen müßte…”
“…Auch eine Heranziehung der Beihilferichtlinien scheidet aus, da sie nicht die Wiedergabe der in der Praxis üblichen Vergütungssätze für die Behandlung von Privatpatienten sind. Da der beihilfeberechtigte Patient gegenüber dem Arzt bzw. dem Krankengymnasten als Privatpatient auftritt, scheint es auch ausgeschlossen zu sein, dass sich der Leistungserbringer bei der Festlegung seiner Vergütung an den Beihilfesätzen orientiert…”
Eine Bestätigung für die Daten aus der Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh) hat das Amtsgericht Hamburg in einem aktuellen Urteil geliefert.
Danach sieht das Gericht die Abrechnung von Physiotherapie zum 2,3-fachen VdAK Satz als “übliche” Vergütung in Hamburg an.
Obwohl die abrechnende physiotherapeutische Praxis keine Honorarvereinbarung mit dem Privatpatienten abgeschlossen hatte, sah das Gericht keinen Grund, die Abrechnung zu ändern: “Dass Physiotherapeuten bei der Behandlung privat versicherter Patienten üblicherweise den 2,3-fachen Satz abrechnen, ist dem Gericht aus anderen ähnlichen Prozessen bekannt”, wird das Gericht auf der Internetseite des ZVK-Nordverbundes zitiert. Das Gericht war sich so sicher, dass es nicht einmal für nötig befand, ein entsprechendes Sachverständigengutachten einzuholen.
Private Krankenversicherer (PKV) müssen die vollen Kosten für Physiotherapie erstatten. Es sei nicht rechtens, die Höhe der Leistungen auf die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu begrenzen. Das entschied kürzlich das Landgericht (LG) Frankfurt in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16).
Das Gericht gab einer Versicherten Recht, deren Kasse nach einer ärztlich verordneten physiotherapeutischen Behandlung die Kosten nicht in voller Höhe erstattet hatte.
Die PKV berief sich auf ihre Tarifbedingungen, nach denen die „Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig“ seien.
Das sah das Gericht allerdings anders: Die Gebührenordnung für Ärzte gelte nicht auch für Physiotherapeuten. Die Meinung der Beklagten, Physiotherapeuten dürften nicht höher abrechnen als Ärzte, sei dementsprechend haltlos.
Das LG Frankfurt hielt es ferner für unzulässig, dass die Kasse die Höhe der Erstattung auf die „ortsüblichen“ Behandlungssätze der Physiotherapeuten begrenzte. Gemäß Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 Abs. 2 VVG) entfalle die Leistungspflicht der Kasse nur bei Gebühren, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
Im Heilmittelbereich keine verbindliche Gebührenordnung:
Gebührenordnung und Preisbildung im Heilmittelbereich
Im Bereich der Heilmittel, wie beispielsweise der Physiotherapie, gibt es keine allgemein verbindliche Gebührenordnung, wie sie im ärztlichen Bereich durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt wurde. Das bedeutet, dass die Preise für Heilmittelbehandlungen, insbesondere für Privatpatienten, von den Praxisinhabern und den Patienten frei vereinbart werden können bzw. müssen.
Falls eine Therapie ohne vorherige Preisvereinbarung durchgeführt wird und es später zu einem Streit über die Höhe der Vergütung kommt, legen Gerichte in der Regel den allgemein üblichen Preis zugrunde. Das bedeutet, dass ein marktüblicher Preis als Referenz verwendet wird, um die Höhe der Vergütung festzulegen.
In Deutschland hat sich eine bundesweite Praxis etabliert, die Preisbildung im Heilmittelbereich an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu orientieren. Dabei werden die Tarife der Ersatzkassen (Verband der Ersatzkassen, VdAK) als Basis genommen und mit unterschiedlichen Faktoren multipliziert.
Diese Methode bietet eine gewisse Orientierungshilfe für die Preisgestaltung, ermöglicht aber dennoch Flexibilität, um den spezifischen Anforderungen und Leistungen einer Praxis gerecht zu werden.
Faktoren für die Preisgestaltung bei Heilmittelbehandlungen
Die Preisgestaltung für Heilmittelbehandlungen, insbesondere im Bereich der Physiotherapie, basiert auf verschiedenen Faktoren. Die angewandten Faktoren zur Berechnung der Preise liegen üblicherweise zwischen dem 1,6-fachen und 2,6-fachen des Ausgangssatzes. In einigen Fällen können jedoch auch Honorare vereinbart werden, die über diese Faktoren hinausgehen.
Der Preis für eine physiotherapeutische Behandlung kann von mehreren Aspekten beeinflusst werden:
Aufgrund dieser Variabilität in der Preisgestaltung ist es wichtig, dass Patienten und Praxisinhaber vor Beginn der Behandlung eine klare Preisvereinbarung treffen, um Missverständnisse zu vermeiden. Eine transparente Kommunikation über die Preise und die zugrunde liegenden Faktoren schafft Vertrauen und Klarheit für beide Seiten.
Unser professionelles Team ist auf die individuelle medizinische Versorgung im Bereich Physio- und Rehabilitationstherapie spezialisiert.
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